Luchtvaartprofessionals wijken regelmatig bewust af van procedures. Om deze afwijkingen echter als “overtredingen” te bestempelen, is iets te kort door de bocht. Dat blijkt uit het onderzoek van Organisatiewetenschapper David Passenier.
Veiligheidscultuur
Binnen de luchtvaart is een veiligheidscultuur gegroeid die gebouwd is op procedures en protocollen. Deze komen veelal voort uit de lessen die zijn geleerd van incidenten en ongevallen, ook wel bekend van de ‘air crash investigation’ documentaires. Maar ondanks dat beleidsmakers, bestuurders en managers vasthouden aan de noodzaak van procedures, is de realiteit grilliger. Het onderzoek van Passenier laat zien dat procedures soms tegenstrijdig met elkaar zijn en dat luchtvaartprofessionals zelf hulpstukjes inbouwen om tekortkomingen in de techniek op te vangen. Aan de andere kant slaan ze juist stappen over om snel te kunnen werken.
Debat
Soms leidt het verschil tussen hoe procedures ontworpen zijn, en hoe ze daadwerkelijk worden gebruikt, tot debat. Zo concludeerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat de Turkish Airlines crash, die in 2009 vlakbij Schiphol plaatsvond, voorkomen had kunnen worden als de piloten zich aan de landingsprocedure hadden gehouden. Veiligheidskundige Sidney Dekker concludeerde juist dat de Turkse piloten niets verweten kon worden, omdat de landingsprocedure in de praktijk niet als een garantie voor veiligheid werkt.
Vaak wordt zo’n debat echter achter gesloten deuren gevoerd. De contrasterende conclusies omtrent de Turkish Airines crash kwamen bijvoorbeeld pas vorig jaar per toeval aan het licht in onderzoek van de New York Times naar de Boeing 737 MAX crashes.
Overtredingen
Het perspectief van procedures als een garantie voor veiligheid blijft daarmee dominant. Afwijkingen worden door beleidsmakers, bestuurders en managers al snel gezien als gevaarlijke overtredingen en gebrek aan discipline. Wanneer andere veiligheidskritieke sectoren, zoals de medische zorg, lessen trekken uit de luchtvaart, is het dan ook niet verwonderlijk dat zij focussen op het verstevigen van hun eigen protocollen en naleving daarvan.
Volgens Passenier schieten organisaties en inspecties zich daarmee echter in de voet. Hij stelt dat afwijkingen van procedures of protocollen niet standaard als overtredingen benaderd moeten worden maar als bruikbare signalen van spanningen tussen in de praktijk moeilijk verenigbare doelen en systemen. Zijn onderzoek naar de rol van afwijkingen in de veiligheidscultuur van de luchtvaart richt zich op de dagelijkse praktijk en niet op ongevallen en incidenten. De praktijk laat zien dat piloten regelmatig bewust afwijken van procedures, hierin vaak gesterkt door hun bevoegdheid. Ze kienen zulke afwijkingen in detail uit en reflecteren zo op risico’s waar ze in de alledaagse praktijk mee te maken hebben.
Passenier heeft voor zijn onderzoek interviews met luchtvaartprofessionals en observaties van het werk in de cockpit uitgevoerd. Hij heeft het onderzoek aangevuld door middel van een interdisciplinaire samenwerking met computerwetenschappers om sociale processen binnen een luchtvaartbedrijf te modelleren.
